第2章　24時間在宅ケアニーズとケアプラン
A　「自立支援」を踏まえたケアニーズの理解
セルフケア理論に見る「自立支援」の考え方／在宅ケアで発生するケアニーズ／在宅ケアの成立に関わる要素
B　24時間ケアプラン作成の原則
C　24時間在宅ケアにおける家族の役割とケアプラン
家族に期待される情緒面での支援／家族負担を軽減できるケアプランの作成を
D　在宅ケアの限界
第3章　24時間ケアプラン作成のポイント―各機関の立場から
A　効果的なケアプラン作成の条件
24時間在宅ケアの目的を見失わないこと／地域になじむケアプランであること／介護保険制度の枠組みに左右されないケアプランであること
B　居宅介護支援事業所におけるケアプラン作成のポイント
初期ケアプラン作成時のポイント／家族介護力をどうアセスメントするか／家族の本音をどう引き出すか
C　訪問看護ステーションにおけるケアプラン作成のポイント
訪問して初めて見えてくる看護ニーズの発見に努める／家族に過分な負担を強いないケアプランを／効果を上げるために看護職が提供すべき技術は積極的に代行する／介護者のケア能力に見合ったケアプランを／本人や家族の変化に合わせケアプランも柔軟に見直しを行う
D　ヘルパーステーションにおけるケアプラン作成のポイント
24時間在宅ケアの目標に沿ったケアプランとする／“自立支援”の原則を踏ま，、利用者に依存心を起こさせないケアプランとする／看護との連携を重視したケアプランとする／生活支援の結果がわかり，それを励みに介護できるようなケアプランとする
E　保健センターにおけるケアプラン作成のポイント
利用者の自立支援の視点を盛り込んだケアプランであること／家族の介護負担軽減を総合的に考えたケアプランであること／新たな地域ケアサービスを創出させるようなケアプランであること
第4章　水口町における要介護度別ケアプランの実際
A　水口町における居宅サービスの概要
B　「要支援」の事例から
なぜこの事例を取り上げるか／事例の概要／Aさんのケアプラン作成／本ケアプランのポイントと評価
C　「要介護1」の事例から
なぜこの事例を取り上げるか／事例の概要／Bさんのケアプラン作成／本ケアプランのポイントと評価
D　「要介護2」の事例から
なぜこの事例を取り上げるか／事例の概要／Cさんのケアプラン作成／本ケアプランのポイントと評価
E　「要介護3」の事例から
なぜこの事例を取り上げるか／事例の概要／Dさんのケアプラン作成／本ケアプランのポイントと評価
F　「要介護4」の事例から
なぜこの事例を取り上げるか／事例の概要／Eさんのケアプラン作成／本ケアプランのポイントと評価
G　「要介護5」の事例から
なぜこの事例を取り上げるか／事例の概要／Fさんのケアプラン作成／本ケアプランのポイントと評価
第5章　在宅ケアチームの組み方とポイント
A　行政保健婦の立場から
トータルケアコーディネートとは／ケアマネジメントにおいて派生しがちな問題／行政保健婦が行うケアマネジメントの範囲／ケアマネジャーとして機能するために
B　職種間の連携をどうするか
在宅ケアチームの構成メンバーとその役割／なぜ連携がとれないのか／各職種の連携のポイント／チームケアの利点として期待できること／連携を成功させるポイント
C　ケアマネジャーの教育とトレーニング
ケアマネジャーの現状と課題／市町村におけるトレーニングの必要性とその内容／後輩の育成を念頭に置いた研鑽を
D　カンファレンスの持ち方
カンファレンスの目的とその方法／カンファレンス運営のポイント
第6章　利用者のプライバシー保護から考える情報管理
個人情報の守秘義務／情報の開示をめぐって
執筆（五十音順・敬称略）
奥村啓子（水口町立訪問看護ステーション）／小谷直子（水口町保健センター）／杉本春子（水口町社会福祉協議会）／図司直子（水口町保健センター）／堀井とよみ／村嶋幸代／宿里泉（水口町保健センター）